반월상 연골 손상

 

반월상 연골 손상

 

 

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1. 개요

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2. 동의어

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3. 정의

반월상 연골 손상(半月狀軟骨損傷, Injury of Meniscus or Semilunar Cartilage of Knee) 반월상 연골 손상은 슬내장의 원인 중에서 가장 높은 빈도를 보이며, 운동 경기 중의 부상에서 흔히 볼 수 있다. 내측과 외측의 손상 빈도를 비교하면, 구미에서는 내측 손상이 약 2∼7배로 높은 것으로 보고되고 있는데, 그 이유로서, 내측 반월상 연골은 외측보다 크고 이동성이 적어 쉽게 손상되고, 슬관절 외상도 내측 반월상 연골의 손상 기전이 되는 슬관절의 외전, 외 회전이 내전, 내 회전보다 더 자주 일어난다는 점 등으로 설명되고 있다. 그러나 동양에서는 오히려 외측 손상의 빈도가 높은 것으로 보고되고 있는데, 이는 동서양 생활 양식의 차이가 있고, 자주 발생하는 슬관절의 외상 기전도 다르기 때문인 것으로 추측된다.

1. 손상 기전(損傷機轉, Mechanism of Injury) 슬관절 반월상 연골의 손상은 슬 굴곡위에서 회전 운동이 가해질 때 발생한다. 일반적으로 지면에 고정된 하퇴에 대퇴의 내 회전이 가해지면, 내측 반월상 연골의 손상이 일어난다. 반월상 연골은 슬관절의 굴곡과 신전에 따라 각각 후방, 전방으로 전위한다. 고도의 굴곡위에서는, 반월상 연골의 후반부가 경대퇴 관절 면 사이에서 압박되며, 이 상태에서 대퇴의 내 회전이 가해지면, 내측 반월상 연골이 관절 중앙부로 밀리게 되고, 다음 일어나는 신전으로 후각부는 압박 외상을 받는다. 결국 내측 반월상 연골의 종 파열(縱破裂, longitudinal tear) 또는 변연부 박리(邊緣部剝離, peripheral detachment)가 발생한다. 해부학적으로 가동성이 적은 내측 반월상 연골, 특히 그 중에서도 크고 넓은 후각부(後角部, posterior horn)의 손상이 빈발함을 이해할 수 있다. 반대로 굴곡위에 대퇴의 외 회전이 가해지면, 외측 반월상 연골의 후각부에 외력이 작용하지만 가동성이 큰 관계로 쉽게 손상되지 않으며, 슬신전으로 외측 반월상 연골의 내연에 횡 파열(橫破裂, transverse tear) 또는 사 파열(斜破裂, oblique tear)이 발생한다. 슬 신전위에서는, 반월상 연골의 전반부가 압박되나 십자 인대, 측부 인대, 경골 골절 등 광범위한 손상을 동반한 경우를 제외하고는, 파열이 일어나기 힘들다.
2. 손상 형태(損傷形態, Type of Injury) 여러 가지가 있으나 종 파열(縱破裂, longitudinal tear), 횡 파열(橫破裂, transverse tear), 수평 파열(水平破裂, horizontal cleavage)의 기본형으로 분류 할 수 있으며, 여기에 변연부 박리(邊緣部剝離, peripheral detachment), 하면 파열(下面破裂, inferior tear) 등 여러 가지 복합형이 있다. 또 손상의 양상으로 퇴행성 파열(退行性破裂, degenerative tear), 판상 파열(瓣狀破裂, flap tear), 앵무새 주둥이형 파열(parrot-beak tear), 도우너트형 파열(doughnut tear), 양동이 손잡이형 파열(bucket handle tear) 등으로 불리기도 한다(그림 III-118).

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4. 증상

1. 동통 및 압통(疼痛, 壓痛, pain and tenderness) : 동통은 거의 전 환자에서 나타나며 여러 가지 양상을 보인다. 급성기에는 관절 내 출혈(關節內出血, joint hemorrhage), 삼출액(渗出液, effusion)의 증가로 극심한 동통을 호소하는 경우가 많다. 압통은 관절 간격(關節間隔, joint line)을 따라 손상부에 일치하여 나타난다.
2. 운동 제한(運動制限, limitation of motion) : 수상 직후에는 동통과 종창으로 보행이나 경기를 중단하거나 파행(跛行, limping)을 보인다. 운동 장애는 이상음(異常音, abnormal sound)을 동반하기도 하며, 특히 신전 제한(伸展制限, extension block)은 반월상 연골 손상에서 특징적인 소견이다.
3. 잠김(locking) : 슬관절 운동 중 어느 굴곡위에서 갑자기 굴신에 장애가 오는 증상을 잠김이라 한다. 단열된 연골편이, 이차성 전위(二次性轉位, secondary displacement)로 관절 면 사이에 감돈(嵌頓, incarceration)을 일으키는 것이 원인이다. 따라서 이 증상은 큰 연골편을 가진 손상에서 흔히 나타나며, 그 출현과 소실 모두가 순간적인 것이 특징이다.
4. 불안정(giving way) : buckling이라고도 불리는 이 증상은, 흔히 반월상 연골의 후각부 손상에서 발생한다. 환자는 슬관절을 매우 불안정하게 느낀다. 자갈길을 걸을 때, 계단을 내려갈 때, 혹은 뛰어 내릴 때 등의 동작에서 슬관절이 안정성을 잃고 갑자기 무력해진다.
5. 대퇴 사두근 위축(大腿四頭筋萎縮, quadriceps atrophy) : 수상 후 시일이 경과하면, 예외 없이 대퇴 사두근 위축이 나타난다. 대퇴 사두근 중 특히 내광근(內廣筋, vastus medialis)의 위축이 현저하다.

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5. 원인,병태 생리

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6. 진단

문진으로 수상 기전, 임상 경과 등을 알아야 하고, 만성기에는 이차적 병변으로 인한 관절 증상의 유무를 진단한다.

1. 임상 검사법(臨床檢査法, physical examination) McMurray 검사 : 앙와위(仰臥位, supine position)에서, 슬관절의 최대 굴곡 상태로 족관절부 또는 발꿈치를 잡고 회전시키면서 서서히 신전시킨다. 외 회전(外回轉, external rotation)으로 내측 손상을, 내 회전(內回轉, internal rotation)으로 외측 손상을 진단할 수 있으나 손상의 양상에 따라 회전의 방향과 일치하지 않게 나타날 수 있다. 신전 시, 동통과 마찰음(摩擦音, crepitation)이 나오면 양성이다. Apley 검사 : 복와위(腹臥位, prone positon)에서 대퇴부를 고정하고, 90도 굴곡위에서 2가지 조작을 한다. 즉 하퇴를 견인하는 신연 검사(伸延檢査, distraction test)는 인대 손상 유무를 검출하는 방법이며, 반대로 슬관절을 향하여 압력을 가하는 마멸 검사(磨滅檢査, grinding test)는 반월상 연골 손상에서 양성으로 동통이 유발된다. 웅크리기 검사(squatting test) : 환자에게 선 상태로 양 하지를 내 회전 또는 외 회전한 후, 앉았다 일어섰다 하도록 한다. 손상받은 반월상 연골이 관절 면 사이에 끼어 감돈되는 경우, 동통을 호소한다.
2. 관절경 (關節鏡, Arthroscopy) 검사 슬관절 절개를 시행하지 않고 정확한 진단을 내려 적절한 치료를 하기 위한 슬 관절경은, 1918년 일본의 Takagi에 의해 최초로 도입되었다. 현재에는 슬관절 내부의 병변의 진단 및 손상 부위와 범위를 직접 관찰할 수 있어, 슬관절 내부 병변의 진단 및 치료에 필수적인 방법으로 이용되고 있다. 슬 관절경술은 비교적 간편하고 위험이 적은 수술적 조작으로, 슬관절에 1 cm 미만의 조그마한 2-3개의 천자 구멍을 만들어, 관절경 및 관절경용 수술 기구를 관절 내에 삽입하는 것이다. 이는 반월상 연골의 부분 절제술 등 여러 가지 수술에 응용되며, 원인과 증상이 애매한 소위 "problem knee"의 진단 및 치료, 생검(生檢, biopsy) 및 치료 예후의 판단 등의 목적으로도 사용되고 있다(그림 III-119). 슬관절부의 병변 시, 이학적 검사 및 단순 방사선 촬영에 의한 임상적 진단의 정확도는 90%까지 가능하다고 하나, 슬 관절경술의 확진율은 거의 99%까지 가능하다고 한다. 최근, 관절경의 적용 대상은 슬관절뿐 아니라 견관절, 고관절, 족근 관절, 주관절 등 다른 관절로 넓어지고 있다. 관절경 수술에 필요한 기본 장비는 다음과 같다.
   • 관절경(arthroscope) : 0˚, 30˚, 70˚ 관찰 각(觀察角, optic angle)
   • 광섬유 광원(光纖維光源, fiberoptic light source)
   • 사진기(camera) 및 television
   • 관절경 수술 기구 : 소식자(probe), 수술 감자, 칼, 가위 및 전동 기구(電動機具, powered instrument)
   • 관주 장치(灌注裝置, irrigation system) : 압박대 및 세척용 식염수(pneumatic tourniquet and saline irrigation) 혹은 pump
   • 하지 고정 장치(leg holding device)
   슬관절 내의 병변을 보기 위해 관절경을 슬관절 내에 삽입하는 입구로는, 일반적으로 전내방 입구(前內方入口, anteromedial portal)와 전외방 입구(前外方入口, anterolateral portal)를 가장 많이 사용하며, 그 외 후내방 입구(後內方入口, posteromedial portal), 및 상측방 입구(上側方入口, superolateral portal) 등이 있으며, 필요에 따라 다른 입구가 사용될 수 있다. 예를 들면, 내측 반월상 연골 후각부(posterior horn)에 병변이 있는 경우, 전외방 입구를 통해 관절경을 삽입하고 전내방 입구로 수술 기구를 넣어, 수술 기구의 끝(tip)과 관절경이 삼각형의 정점(apex of triangle)을 이루게 한다. 즉 관절경의 관찰 각 범위 내에 수술 기구 끝이 들어오게 하여, television 화면을 통해 수술 조작을 하게 되는 것이다. 이와 같은 관절경을 이용한 수술의 장점은, 관절 절개술과 달리 연부 조직의 손상이 거의 없어, 술 후 회복 기간이 매우 짧고, 동통이 적으며, 합병증과 이환율(morbidity)이 낮다는 점 등이다. 그러나 관절경을 이용한 수술의 단점에는, 관절경 관찰 각 내에 수술 기구의 끝이 들어오게 하는 triangulation 등의 기술 및 수기를 익히기 어려워, 숙달에 많은 노력과 시간이 필요하다는 점이다. 관절경을 이용한 수술은 반월상 연골의 부분 또는 전 절제술과 변연부 손상의 봉합, 연골 연화증이나 퇴행성 병변을 가진 슬개골의 연마(鍊磨, shaving), 재발성 슬개골 탈구에서의 관절 외측 해리술(外側解離術, lateral release), 관절 내 유리 체의 제거, 골연골염이나 골절 등의 골연골편 천공(drilling)이나 내고정, 그리고 활액막 절제술 및 전방 십자 인대 혹은 후방 십자 인대의 재건술에까지 이용되고 있다.
3. 관절 조영술(關節造影術, Arthrography) 공기(空氣, air)나 조영제(造影劑, contrast media)를 관절 내에 주입한 다음 관절 간격에 대해 수직으로 여러 방향의 방사선 촬영을 하여 관찰하는 방법으로, 숙련자의 경우 반월상 연골 손상의 확진율은 85-95%에 이른다고 보고되고 있으나, 관절 연골 면의 병변, 십자 인대의 손상, 활액막 변화 등의 판단에는 적합하지 못하다. 또한 해부학적 구조가 복잡한 외측 반월상 연골 후각부의 변화도 판독하기 힘들다. 그러나 관절경 검사 등 다른 검사법으로는 진단이 어려운 슬와부(膝窩部, popliteal fossa), 반월상 연골의 후내 및 후외 부착부, 전각부, 하면의 손상, 관절 낭의 손상, 관절 후외부 병변, 변연부 손상의 진단에는 도움이 된다.
4. 자기 공명 영상 및 컴퓨터 단층 촬영 관절 조영술의 단점인 침습성(侵襲性, invasiveness)을 피하면서, 관절 내의 여러 가지 구조물과 측부 인대 등에 대한 이상 여부를 확인할 수 있는 방법으로 널리 사용되고 있으나, 비용이 비싼 것이 단점이다(그림 III-120).
5. 감별 진단 반월상 연골 손상과 감별 진단을 해야 할 질환에는 관절 내 유리 체(遊離體, loose body), 골연골 골절(骨軟骨骨折, osteochondral fracture), 인대 손상(靭帶損傷, ligament injury), 슬개골의 아탈구(亞脫臼, subluxation) 및 탈구(脫臼, dislocation), 슬개골 연골 연화증 (膝蓋骨軟骨軟化症, chondromalacia patellae) 등이 있다.

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7. 경과,예후

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8. 합병증

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9. 치료

과거에는 반월상 연골 손상은 증상이 있기만 하면 그 경중에 상관없이 적출술의 대상이 되었다. 그러나 최근에는 적출술의 예후가 반드시 좋은 것은 아니며, 술후에 슬관절 연골의 퇴행성 변화(退行性變化, degenerative change)의 진행이 촉진되고 골관절염(骨關節炎, osteoarthritis)의 출현율이 높다는 임상 보고가 많다. 한편으로는 관절경을 이용한 진단과 수술이 보급되어, 반월상 연골 손상의 치료에 많은 변천을 주었다. 반월상 연골의 손상은, 그 부위에 따라 예후가 다르다. 즉 반월상 연골의 변연부는 인접 활액막으로부터 혈관 분포를 받아, 이 부위의 손상은 섬유성 조직의 증식으로 치유된다. 그러나 내연부(內緣部, concave margin)에는 혈관 분포가 없어 치유되지 않는다. 따라서 손상 부위 및 정도에 따라서 치료 방법을 다르게 시행한다.

보존적 치료 급성기, 즉 신선 손상(新鮮損傷, fresh injury)에서, 때로는 보존적 치료에도 양호한 회복을 보일 수 있다. 국소 종창, 관절 내 출혈 및 삼출액에는, 국소 안정(局所安定, local rest)을 취하게 한다. 1-2주간의 압박 붕대(compressive bandage), 부목(splint), 석고(cast), 그리고 소염제(消炎劑, anti-inflammatory agent)가 효과적이다. 위의 급성 증상이 사라진 후는, 점진적 관절 운동으로 기능 회복을 돕는다. 대퇴 사두근력을 유지하고 근 위축을 예방하기 위한 수축 훈련(收縮訓練, setting exercise)은, 수상 직후부터 적극적으로 실시한다. 가능하면 조기에 관절 조영술, 자기 공명 영상, 관절경 검사 등의 진단 방법으로 손상 부위와 형태, 주위, 인대 손상의 유무를 자세히 진단한다.

수술적 치료 최근 관절경술이 널리 보급되어, 큰 관절 절개(arthrotomy) 없이 슬내장의 진단과 수술적 치료가 가능해 졌다. 슬 반월상 연골 손상에서 수술 요법의 일반적 적응은, 일상 생활이나 경기에 지장을 주는 슬관절 통, 잠김 또는 불안정(giving way)이 자주 일어나는 경우, 정복되지 않는 잠김, 지속적인 신전 제한(伸展制限, extension block) 등이다. 반월상 연골 절제술 (半月狀軟骨切除術, meniscectomy)에는, 연골 전부를 절제하는 전 절제술(全切除術, total meniscectomy)과 손상 부위만을 부분적으로 절제하는 부분 절제술(部分切除術, partial meniscectomy)의 두 가지가 있다. 이때 가능하면 원래의 반월상 연골을 남겨두는 부분 절제술의 술후 경과가 양호하다고 한다. 전 절제술 후에는 정상 반월상 연골과 비슷한 모양의 섬유성 조직으로 대치되지만 원래의 반월상 연골과는 다르며, 부분 절제술 후에는 대체로 국소 재생은 일어나지 않는다. 근래에는 변연부의 손상에 한해, 연골 봉합술(軟骨縫合術, meniscal repair)을 시행하여 좋은 결과가 보고되고 있다.